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Jovens.
  Compromisso de Hospedagem das Famílias Anfitriãs
Ao
Rotary International - Distrito 4410
Comissão Distrital do Programa de Intercâmbio de Jovens
Vitória - ES - Brasil
Nós, abaixo identificados e assinados, na condição de Pais e/ou Responsáveis por
_______________________ , nosso(a) filho(a), portador(a) da cédula de identidade (RG) Nº
_________________ , emitido por _______________________, nosso(a) filho(a), declaramos e
assumimos junto ao Rotary International, através do Rotary Clube de
_____________________________, Distrito 4410 e a Comissão Distrital do Programa de
Intercâmbio Internacional de Jovens, tendo em conta o(a) nosso(a) filho(a) estar
candidatando-se ao intercâmbio, modalidade longa-duração (long term), as
seguintes obrigações, além daquelas compromissadas nos formulários oficiais (application
form), a saber:
1) Formulário de acordo-permissão e isenção de responsabilidades.
O(A) nosso(a) filho(a)____________________________, na condição de candidato(a) e seus
Pais ou responsáveis abaixo assinados, por meio desta concordam que ele(a) viaje ao
exterior e lá permaneça pelo período de um ano como participante do Programa de
Intercâmbio de Jovens (PIJ), morando com famílias aprovadas pelos rotarianos
anfitriões. Em consideração da aceitação e participação do(a) jovem neste programa,
o(a) mesmo(a) e seus Pais ou responsáveis, abaixo assinados, pelo presente concordam, na
medida permitida pela lei, em isentar todos os pais anfitriões e seus familiares, bem
como todos os sócios, dirigentes, diretores, membros de comissões e funcionários de
Rotary Clubs e Distritos patrocinadores e anfitriões, e também o Rotary International,
de toda e qualquer dessas pessoas ou entidades, por qualquer perda, dano de propriedade,
ferimentos ou morte, sofrido(a) pelo(a) jovem durante sua participação ou em
conseqüência da mesma, no Programa de Intercâmbio de Jovens, inclusive durante a viagem
de ida e volta ao exterior, que possam ser imputados pelo(a) participante, seus Pais ou
responsáveis.
Autorizamos a realização de qualquer cirurgia, a administração de anestésicos ou as
transfusões de sangue consideradas necessárias ou recomendadas para tratamento de
qualquer doença ou ferimento sofrido pelo(a) jovem. Concordamos que o Presidente do
Rotary Club anfitrião ou o Diretor de qualquer excursão de Clubes ou Distritos assine
todo e qualquer documento para autorizar tratamento médico de emergência em nome do(a)
jovem e de seus Pais naturais.
Concordamos em adquirir uma apólice de seguro de vida, de despesas médicas decorrentes
de acidentes pessoais e acidentes graves e de saúde decorrentes de despesas para
emergência médica não causada por acidente pelos valores mínimos estipulado pelas
diretrizes de Rotary International, seguros estes que deverão vigorar por todo o período
de participação do(a) candidato(a) neste programa.
2) Formulário de garantia do(a) candidato(a):
Eu, o(a) candidato(a) acima mencionado(a) sujeitar-me-ei às decisões e ao regulamento do
programa, aceitando o conselho e a supervisão dos meus anfitriões. Regressarei a meu
país depois de um ano de estudos, independentemente do tempo de permanência concedido no
visto, e, comprometo-me a:
- Não me permitir qualquer envolvimento romântico/afetivo;
- Não procurar emprego permanente ou de tempo parcial de modo a ferir as leis do País;
- Não tomar bebidas alcoólicas ou ter contato com substâncias tóxicas de qualquer
natureza;
- Não guiar veículos motorizados de qualquer tipo;
- Não praticar esportes que impliquem risco de vida e não manipular qualquer tipo de
armas;
- Não pedir permissão para permanecer no País anfitrião a qualquer titulo, ainda que
para continuar estudos superiores.
- Respeitar fielmente as leis do país anfitrião.
3) Garantia dos Pais:
Nós, os Pais do(a) candidato(a) acima mencionado(a), pagaremos, as despesas de viagem
adquirindo passagem de ida e volta antes da autorização de partida e, custo de visto e
passaporte, custo de seguro contra acidentes pessoais e médico hospitalar considerados
adequados pelo Rotary Club e Distrito anfitriões e despesas de vestuário necessário
para o bem estar e o conforto do(a) candidato(a), inclusive uniforme escolar, se
necessário, e despesas adicionais conforme ditadas pelas circunstâncias.
Assistiremos as reuniões de orientação e aconselhamento e concordamos em sujeitar-nos
ao regulamento do Programa de Intercâmbio de Jovens de Rotary International e seguir as
normas do Distrito 4410 e do Distrito Anfitrião referentes às visitas ao(a) filho(a)
enquanto ele(a) estiver no exterior. E assumimos o compromisso a partir do embarque de
nosso filho natural, a nos tornarmos em qualquer época a condição de família
anfitriã-titular, para receber um(a) jovem do intercâmbio e nesta condição nos
comprometemos a:
(1) Freqüentar as reuniões de pré e pós-chegada do estudante estrangeiro, designado
como filho para anfitrionamento;
(2) Reembolsar a Comissão Distrital do PIJ da taxa de US$ 650,00** (seiscentos e
cinqüenta dólares), complementando assim o reembolso de US$ 750,00 (setecentos e
cinqüenta dólares) combinados quando do início do processo de seleção.
Tenho ciência que esta taxa de reembolso deverá ser paga à Comissão Distrital do YEP,
quando da entrega do Formulário de Garantia (Guarantee Form), mesmo que o(a) nosso(a)
filho(a) desista de seu propósito de viajar, não cabendo ainda reembolso parcial no caso
de retorno antecipado do intercambista, qualquer que seja o motivo. Entendemos que o
trabalho desta Comissão Distrital, nesta fase já estará concluído, portanto em
condições de ser reembolsada de suas despesas, conforme combinado, valor entendido como
liquidoe certo.
*¹ observação - os valores mencionados devem ser pagos em moeda corrente nacional,
convertida pelo câmbio do dólar rotário (divulgado em http://www.rotary.org.br), na
data da emissão do cheque ou do respectivo pagamento.
(3) Receber como Intercambista designado, na condição de família anfitriã-titular pelo
espaço de tempo mínimo de 03 (três) meses e máximo de 12(doze) meses, a qualquer
tempo, um jovem estudante estrangeiro, sem distinção de sexo, raça, cor ou religião,
obrigando-me a:
- proporcionar ao estudante como se nosso verdadeiro filho fosse, alimentação,
alojamento condigno, zelando pela saúde, comportamento, freqüência à escola, lugares
públicos, eventos rotários, inclusive aqueles de âmbito distrital, mesmo que fora
do município;
- receber e embarcar quando do retorno, o estudante estrangeiro, no aeroporto indicado
pelo Programa, nas datas pré-conveniadas e às nossas expensas, bem como, proporcionar ao
estudante estrangeiro durante estadia no Distrito/País, mesmo que já deslocado para a
segunda, terceira ou quarta família anfitriã por adesão, os seguintes:
** mesada mensal: 12(doze) parcelas de US$ 50,00*¹ (cinqüenta dólares) ao Intercambista
designado;
* provimento de curso regular de Ensino Médio com pagamento de matrícula, mensalidades,
taxas e material escolar, prevalecendo o tipo de escola: particular, rede oficial
estadual, segundo a freqüentada pelo filho natural intercambiado da família
anfitriã-titular;
** condução lar x escola x lar;
** despesas com obtenção de documentos e registros na Polícia Federal;
** freqüência a clubes sociais;
** despesas de viagens para recebimento no aeroporto designado;
** despesas de viagem e estadia: reuniões distritais (boas vindas e outras que se fizerem
necessárias a critério da Comissão Distrital do PIJ), Conferência Distrital anual, e,
outros eventos rotários.
(4) Substituir, sempre que necessário for, as famílias anfitriãs por adesão, por
outras que se enquadrem no critério do Rotary Club patrocinador.
(5) Caso não seja cumprido o anfitrionamento, por desistência ou por nosso impedimento,
declaramos estar cientes e de que este fato poderá implicar no retorno imediato e
antecipado de nosso(a) filho(a) a exclusivo critério da Comissão Distrital do Programa
de Intercâmbio de Jovens, não cabendo nenhum questionamento à decisão.
Portanto, para que tenha os devidos fins, assumimos os compromissos acima explicitados,
submetendo agora à apreciação do Rotary Patrocinador de nosso(a) filho(a), na pessoa de
seu Presidente, Secretário e Oficial de Intercâmbio/Conselheiros, as seguintes famílias
anfitriãs por adesão:
1)_____________________________________________________
2) ____________________________________________________
3)____________________________________________________
Local e Data: ________________________________, ______/_________/200___
Assinatura do(a) Candidato(a) ____________________________________________
Pai ______________________________________________________________
Nome Completo Assinatura e nº RG
Mãe _____________________________________________________________
Nome Completo Assinatura e nº RG
Testemunhas:
________________________________________________________________
Nome Completo e nº RG Assinatura
Endereço: _______________________________________________________
Bairro: _____________________________Tel.: ________________________
CEP: ______________ Cidade: _______________________________ UF: ___
_______________________________________________________________
Nome Completo e nº RG Assinatura
Endereço: _______________________________________________________
Bairro: _____________________________Tel.: ________________________
CEP: ______________ Cidade: _______________________________ UF: ___
Conhecimentos dos pais sobre outros idiomas: Familiares
residentes no endereço acima, cite:
Inglês ( )lê ( )fala ( )escreve
Inglês
( )lê ( )fala ( )escreve
Espanhol ( )lê ( )fala ( )escreve
Espanhol ( )lê
( )fala ( )escreve
Francês ( )lê ( )fala ( )escreve
Francês (
)lê ( )fala ( )escreve
Italiano ( )lê ( )fala ( )escreve
Italiano
( )lê ( )fala ( )escreve
Alemão ( )lê ( )fala ( )escreve
Alemão
( )lê ( )fala ( )escreve
Japonês ( )lê ( )fala ( )escreve
Japonês (
)lê ( )fala ( )escreve
______ ( )lê ( )fala ( )escreve
______
( )lê ( )fala ( )escreve
*** Visto e aprovado pelo Rotary Club patrocinador ***
Candidato(a):___________________________________________
Declaramos sob pena de nossas funções rotárias nos termos de Diretrizes/Normas de
Rotary International e Regras Distritais que, cumprimos integralmente os deveres de:
visita domiciliar a cada uma das famílias anfitriãs, por adesão e titular, ocasião em
que explicitamos os deveres / funções e delas obtivemos plena concordância. Por isso as
consideramos aptas a hospedarem condignamente um jovem intercambista de Rotary
Internacional.
Local e Data:_________________________________, _____/____________/200___
Rotary Club de _________________________________ - Distrito 4410 (Espírito Santo, Brasil)
__________________________________ __________________________________
Presidente (Nome Completo) Presidente (Assinatura)
__________________________________ __________________________________
Secretário (Nome Completo) Secretário (Assinatura)
__________________________________ __________________________________
Oficial de Intercâmbio (Nome Completo) Oficial de Intercâmbio (Assinatura)
================
Nome do(a) Candidato(a): ______________________________________________
Família Anfitriã por Adesão
Pai:_______________________________________________ Profissão:________________________
RG:________________ Rotariano: Sim ( ) Não ( )
Endereço do Trabalho: _________________________________________________________________
Horários:______________________ Fone: (_____) _________________________________________
e-mail _____________________________________________________________________________
Mãe:_______________________________________________ Profissão:________________________
RG:________________ Rotariano: Sim ( ) Não ( )
Endereço do Trabalho: _________________________________________________________________
Horários:______________________ Fone: (_____) _________________________________________
e-mail _____________________________________________________________________________
Endereço Residencial: __________________________________________________________________
Bairro: __________________________ CEP: _____________ Cidade _______________________ - ES
Fone: (___)_________________________________________ fax: (___)________________________
e-mail ______________________________________________________________________________
Outros membros da família residentes no endereço:
Nomes Idade Ocupação
______________________________________ _______ _____________________________
______________________________________ _______ _____________________________
______________________________________ _______ _____________________________
______________________________________ _______ _____________________________
______________________________________ _______ _____________________________
Conhecimentos dos pais sobre outros idiomas: Familiares residentes no endereço acima,
cite:
Inglês ( )lê ( )fala ( )escreve
Inglês
( )lê ( )fala ( )escreve
Espanhol ( )lê ( )fala ( )escreve
Espanhol ( )lê
( )fala ( )escreve
Francês ( )lê ( )fala ( )escreve
Francês (
)lê ( )fala ( )escreve
Italiano ( )lê ( )fala ( )escreve
Italiano
( )lê ( )fala ( )escreve
Alemão ( )lê ( )fala ( )escreve
Alemão
( )lê ( )fala ( )escreve
Japonês ( )lê ( )fala ( )escreve
Japonês (
)lê ( )fala ( )escreve
______ ( )lê ( )fala ( )escreve
______
( )lê ( )fala ( )escreve
Declaramos conhecer das Diretrizes/Normas de Rotary International e Regras do Distrito
4410 que regulam o papel a ser desempenhado pelas famílias anfitriãs, por adesão. De
livre e espontânea vontade reafirmamos nesta data, em presença dos rotarianos, nossa
intenção em anfitrionar um estudante estrangeiro, nas condições a serem definidas pela
comissão distrital do PIJ.
____________________, ___ de ________________de 200____
_______________________________ _______________________________
Assinatura do Pai (2ª família) Assinatura da Mãe (2ª família)
_______________________________ _______________________________
Assinatura Oficial de Intercâmbio Assinatura do Presidente do Rotary Club
================
Apêndice K
Formulário de Inscrição para Famílias Anfitriãs
Inscrição em um Intercâmbio de Jovens do Rotary International
Programa de Longa Duração do Distrito 4410 (Espírito Santo, Brasil)
Favor datilografar ou escrever em letra de forma.
_________________________________________________________________________________
Nome completo do marido
________________________________________________________________________________
Nome completo da esposa
________________________________________________________________________________
Endereço residencial Bairro
_______________________________________________________________________ ES / Brasil
Cidade CEP
(0xx____ )_____________________________ (0xx____ ) ________________________________
Telefone residencial Fax residencial
_________________________________________________________________________________
E-mail
_________________________________________________________________________________
Profissão do marido
__________________________________________ _______________________ _______________
Endereço comercial do marido Telefone Fax
__________________________________________________________________________________
Profissão da esposa
___________________________________________ _______________________ _______________
Endereço comercial da esposa Telefone Fax
Faixa etária Marido: r Acima de
25 r Acima de 35 r Acima de 45 r Acima de 55
Esposa: r Acima de 25 r Acima de 35 r Acima de 45 r Acima de 55
País de nascimento do marido: ______________________________ Religião:
_______________________
País de nascimento da esposa: ______________________________ Religião:
_______________________
Relacione todos os filhos:
Nome Sexo Idade Mora em casa? Nome Sexo Idade Mora em
casa?
____________________ ( ____ ) _____ r Sim r Não ____________________ ( ____ ) _____ r Sim
r Não
____________________ ( ____ ) _____ r Sim r Não ____________________ ( ____ ) _____ r Sim
r Não
____________________ ( ____ ) _____ r Sim r Não ____________________ ( ____ ) _____ r Sim
r Não
Indique outras pessoas que residam na mesma casa:
Nome Sexo Idade Parentesco Nome Sexo Idade Parentesco
____________________ ( ____ ) _____ __________ ____________________ ( ____ ) _____
__________
____________________ ( ____ ) _____ __________ ____________________ ( ____ ) _____
__________
____________________ ( ____ ) _____ __________ ____________________ ( ____ ) _____
__________
____________________ ( ____ ) _____ __________ ____________________ ( ____ ) _____
__________
Indique os idiomas estrangeiros que os membros da família falam:
_______________________________________________
________________________________________________
Nome e endereço da escola que o estudante irá freqüentar
(se aplicável): ___________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Tem vizinhos ou amigos com filhos no ensino médio?
________________________________________________________
Relacione seus passatempos e interesses:
___________________________________________________________________
Relacione os passatempos e interesses de seus filhos:
______________________________________________________
Relacione as organizações e clubes de que os membros da família fazem
parte:____________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Algum membro da família já viveu no exterior ou viajou a outros países? Caso
afirmativo, descreva quem, em que ano e os
países visitados. ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Indique se tem animais de estimação: r Gato(s) r Cachorro(s) r Outro(s):
___________________________
Gostaria de hospedar um estudante em um intercâmbio de:
r curto prazo (2 a 6 semanas) r um ano letivo (3 a 4 meses)
Gostaria de hospedar: r um rapaz r uma moça r não importa o sexo
Em que época prefere hospedar um estudante: r Outono r Inverno r Primavera r Verão
________________________________________________________________________________________________________________
Indique a sua atitude em relação a um estudante que fume:
r Aceitará hospedá-lo r Prefere um não-fumante, mas aceitará um fumante r Não
aceitará um fumante
O estudante deverá dividir o quarto com outra pessoa? r Sim r Não
Caso afirmativo, com quem? _______________________________________________________________
Indique resumidamente as razões principais pelas quais deseja participar do programa.
_____________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Descreva experiências que já teve como anfitrião:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
Liste três referências pessoais (inclusive telefones e endereços):
1. Nome ___________________________________________________ Relacionamento:
______________________
Endereço
_____________________________________________________________________________________
Cidade, Estado/Província ________________________________________________ CEP
____________________
Tel. residencial _________________________________ Tel. comercial
____________________________________
E-mail:
_______________________________________________________________________________________
2. Nome ___________________________________________________ Relacionamento:
______________________
Endereço
_____________________________________________________________________________________
Cidade, Estado/Província ________________________________________________ CEP
____________________
Tel. residencial _________________________________ Tel. comercial
____________________________________
E-mail:
_______________________________________________________________________________________
3. Nome ___________________________________________________ Relacionamento:
______________________
Endereço
_____________________________________________________________________________________
Cidade, Estado/Província ________________________________________________ CEP
____________________
Tel. residencial _________________________________ Tel. comercial
____________________________________
E-mail:
_______________________________________________________________________________________
Como tomou conhecimento do Rotary e do programa de Intercâmbio de Jovens?
_____________________________
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Utilize o espaço abaixo para outros comentários que deseje fazer:
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Conhece outras famílias que gostariam de hospedar estudantes? Caso afirmativo, indique
abaixo seus nomes,
telefones e endereços:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Se a sua família for selecionada, concordará em tratar o estudante como seu próprio
filho ou filha e em exercer supervisão adequada? r Sim r Não
____________(ES, Brasil), _____/_________/200__
__________________________________ ___________________________________________________
Nome do marido Assinatura do marido
__________________________________ ___________________________________________________
Nome da esposa Assinatura da esposa
__________________________________ ___________________________________________________
Visto do Oficial de Intercâmbio do Rotary Club Visto do Presidente do Rotary Club
Família 1
Sr. ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Srª ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Endereço: _________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________________________________________________________
Cep: ___________________ Cidade: _____________________________________________ UF: ES
Tel. (R) _____________________________________ Tel. (S): ________________________________
Fax: ______________________ E-mail: _________________________________________________
Assinaturas: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Família 2
Sr. ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Srª ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Endereço: _________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________________________________________________________
Cep: ___________________ Cidade: _____________________________________________ UF: ES
Tel. (R) _____________________________________ Tel. (S): ________________________________
Fax: ______________________ E-mail: _________________________________________________
Assinaturas: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Família 3
Sr. ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Srª ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Endereço: _________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________________________________________________________
Cep: ___________________ Cidade: _____________________________________________ UF: ES
Tel. (R) _____________________________________ Tel. (S): ________________________________
Fax: ______________________ E-mail: _________________________________________________
Assinaturas: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Família 4
Sr. ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Srª ___________________________________________________________ Rotariano: r Sim
r Não
Endereço: _________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________________________________________________________
Cep: ___________________ Cidade: _____________________________________________ UF: ES
Tel. (R) _____________________________________ Tel. (S): ________________________________
Fax: ______________________ E-mail: _________________________________________________
Assinaturas: ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
E se comprometem a hospedar um intercambista do Programa de
Intercâmbio de Jovens do Rotary International, por um período de 3 a 4 meses cada uma,
totalizando 12 meses, como seu verdadeiro filho.
Eu, ________________________________________, Oficial de
Intercâmbio do patrocinador, Rotary Club de ______________________, informo ter visitado
e entrevistado as famílias acima e as considero aptas a hospedar convenientemente um(a)
intercambista.
__________________________ (ES), _____ de
____________________ de 200__
___________________________________
Oficial de Intercâmbio
Tel. (0xx2 __ ) _____________________
Presidente do Rotary Club
Tel. (0xx2 __ ) _____________________
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.
Bienvenido 
